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sabato 30 agosto 2014

Medicina Narrativa vs Medicina Basata sull’Evidenza Due ali per un unico volo - di Luigi Turinese

Non chiedere quale malattia abbia una persona ma quale persona abbia una malattia
(William Osler)

A partire dall’inizio degli anni ’90, abbiamo assistito alla diffusione nella comunità medico-scientifica della cosiddetta Evidence Based Medicine (EBM). L’EBM (medicina basata sulle prove) venne presentata ufficialmente nel 1992 su JAMA [1] , al termine di un percorso di revisione dell’uso pratico della letteratura internazionale che avrebbe portato, l’anno seguente, alla fondazione della “Cochrane Collaboration”, un network internazionale avente lo scopo di diffondere studi clinici controllati [2] .
L’EBM viene definita come  “il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche” (Sackett D.L. et al., 1996). Essa si fonda sul principio della valutazione dei migliori risultati della ricerca disponibili in quel preciso momento di ricerca scientifica. La sua codificazione, oramai assurta a feticcio scientista, ha ragioni di esistenza non solo scientifiche ma anche e forse soprattutto economiche: razionalizzare le cure in base a  protocolli standardizzati sicuramente evita sprechi; ma al tempo stesso appiattisce le possibilità di intervento creando una medicina procedurale e perciò stesso non individualizzata.

In una lezione tenuta nel 2002 nell’ambito di un Corso di Formazione in Bioetica dell’Istituto Italiano di Bioetica Campania seminario di Bioetica, Ivan Cavicchi affrontava l’argomento con la franchezza e la chiarezza consuete: “La cosa davvero curiosa è che nel mentre l’EBM dà al dato quasi un carattere metafisico e nel mentre avversa in nome dei dati le speculazioni, i soggettivismi, le astrazioni dei medici, non si accorge di costruire la perentorietà del dato proprio sull'astrazione […] L’EBM non è pratica contro teoria, ma più semplicemente una teoria statistica della pratica. Non ho nessuna difficoltà a riconoscere all’EBM un’indubbia utilità, ma non possiamo nascondere che essa, suo malgrado, è un modo di garantire un vecchio modo di intendere la scientificità. Essa, a mio parere, rappresenta il tentativo tecnico di difendere una scientificità attraverso la conoscenza statistica. Niente di male, per carità. Se c’è tuttavia una cosa da rimarcare nel pensiero moderno è la grande problematicità di ridurre la realtà a rispecchiamento statistico. Il che non vuol dire che non si debba usare la statistica. Con l’idea di “rispecchiamento” si rischia di far regredire la riflessione al più vecchio positivismo per il quale valevano le coppie di opposizione oggettivo/soggettivo; teoria/pratica; vero/falso; razionale/irrazionale. Coppie che da Quine [3]  in poi sono state messe seriamente in discussione. La clinica può usare la statistica, ma in nessun caso ne può essere vicariata. Oggi, nella discussione epistemologica moderna si preferisce parlare di spiegazioni convenienti anziché di spiegazioni vere. Il presupposto di questa nuova scientificità è uno solo: l’ineliminabilità di un criterio soggettivo dell’operatore, criterio che per l’EBM, nelle sue rappresentazioni più estremistiche, rappresenta invece il problema per antonomasia. Spesso non si tratta solo di trovare l’accordo tra un’ipotesi terapeutica e un fatto patologico, ma anche di scegliere tra più ipotesi e più fatti. In tutto questo, l’EBM resta una tecnica epidemiologica utile, come qualsiasi altro tipo di dato di conoscenza. Essa aiuta a decidere, a combattere gli sprechi, le inutilità e tutto quello che si vuole, ma in nessun caso può pretendere di sostituirsi ad un criterio soggettivo dell’operatore. L’EBM è uno strumento dentro una cassetta di attrezzi fatta da tanti altri strumenti. Tutti utili a seconda delle circostanze. Ma tutti in qualche modo funzionali ad un’abilità che resta clinica”.[4]

I sostenitori dell’EBM deducono da una rappresentazione statistica del malato una medicina procedurale, da cui deriva una clinica assiomatica. Ma la malattia è sempre un dis-ordine (Cavicchi, 2000: 103), per cui le asserzioni di singolarità prevalgono sempre, ricordandoci che il medico deve guardare ad ogni singolo individuo come se fosse unico. Il caso clinico corrisponde, in un certo senso, più al caso che alla necessità. Come scrive Ivan Cavicchi riprendendo un concetto di Giovanni Federspil (Federspil, 1980): “La clinica […] sta diventando sempre più scienza del singolo caso” (Cavicchi, 2000: 128).

L’applicazione di una medicina basata solo sulle prove scientifiche si basa sull’erroneo principio secondo cui l’osservazione clinica è oggettiva e, come tutte le procedure scientifiche, dovrebbe essere sempre riproducibile nello stesso modo.
Le cose tuttavia non sono così semplici.
Ogni malattia ha sì una fisiopatologia e un decorso; ma anche una valenza metaforica: si pensi ai significati che può suggerire la parola immunità. Allo stesso modo, ogni sistema medico veicola, accanto a un bagaglio tecnico-scientifico, anche profondi significati simbolici; e ogni malato presenta, accanto a una dimensione oggettiva – non sempre rilevabile da subito – una dimensione soggettiva, che non solo accompagna ogni malattia ma  può a lungo rappresentarne l’unico disagio avvertito.
Casi come questi sono relegati, da parte di sanitari privi di sensibilità clinica, tra i “malati immaginari”, oggi definiti più elegantemente nevrotici o “psicosomatici”.

Nell’affrontare questa delicata questione ci soccorre la distinzione – propria della fenomenologia – tra corpo fisico (körper) e corpo vissuto (leib): il primo è una sorta di astrazione anatomo-fisiologica priva di storia e di coscienza, mentre il corpo vissuto porta in sé la verità dell’unità psicofisica, intimamente attraversata dalla dimensione soggettiva del sentire.

Il clinico si rivolge sempre, dunque, al corpo vissuto. Occupandosi della totalità dell’uomo sofferente, gli si accosta con un bagaglio costituito da conoscenza e da empatia, ponendosi di fronte alla persona che ogni malato è, e che gli chiede di essere interpretata nella sua realtà umana: dunque che si conferisca un orizzonte di senso ai suoi disturbi. In questo percorso si adombra il passaggio dal segno al significato. È su questo punto che la medicina clinica si interfaccia con l’ermeneutica, scienza dell’interpretazione. Essa, inoltre, manifesta una dimensione morale che costituisce un valore aggiunto alla competenza scientifica. “Il medico […] è […] un essere umano transeunte insieme a un altro essere umano transeunte” (Jaspers, 1986: 108).

Va da sé che tale atteggiamento non si limita a vedere il paziente come portatore di una patologia ma lo considera come essere umano con una sua biografia. La malattia non si esaurisce nella dimensione biologica ma si sostanzia di vissuto soggettivo. Già alla fine degli anni ’60 del secolo scorso, al fine di correggere l’unilateralità della medicina tecnologica, si sviluppa il movimento delle Medical Humanities, raccolto intorno alla figura del bioeticista Edmund Pellegrino (1920-2013) e di altri professionisti convinti che le discipline umanistiche possano influenzare la formazione e la pratica in Medicina. Alla Harvard Medical School, più o meno negli stessi anni, la Medical Anthropology studia la salute e la malattia in rapporto all’adattamento culturale e in una prospettiva sistemica.

Si deve all’Antropologia Medica una triplice definizione di malattia: disease, che ne sottolinea gli aspetti biologici; illness, che ne mette in evidenza gli aspetti soggettivi; sickness, che studia le limitazioni sociali dell’essere malati. In questo snodo fondamentale si inserisce il movimento di Medicina Narrativa¸ fondato da Rita Charon presso la Facoltà di Medicina della Columbia University e basato sull’introduzione nella pratica clinica di elementi desunti dalla cultura umanistica. Si tratta di una modalità di relazione terapeutica che pone un’enfasi particolare sulla storia della malattia così come viene vissuta dal paziente e sul suo contesto. Charon giunge sino a proporre una Parallel chart, sorta di diario che raccoglie l’esperienza dell’essere malato in un progetto di ampliamento dei dati della tradizionale cartella clinica. Il paziente racconta la propria storia, inserendo la sua soggettività in un contesto relazionale e culturale e recuperando in tal modo il significato di ciò che gli accade; l’enfasi sulla dimensione intersoggettiva gli consente di attenuare il vissuto altrimenti alienante della malattia. Nel cercare nuove vie per migliorare la capacità dei medici di comprendere ciò che il paziente dice loro e di comunicare a loro volta, la Medicina Narrativa conduce ad una vera e propria rivoluzione epistemologica: essa costituisce un “progetto di medicina centrata sul paziente” (Masini) e uno strumento di verifica del vissuto del medico. I vantaggi sono facilmente intuibili: se da un lato facilita e rende più precisa la diagnosi e consente di porre  attenzione ai movimenti di transfert  e di  controtransfert, dall’altro costituisce un elemento terapeutico, migliorando lo stato d’animo del paziente e incrementandone la compliance. Più precisamente, nell’ambito della diagnosi descrive la forma fenomenica in cui i pazienti sperimentano la malattia, incoraggia la comprensione reciproca e fornisce informazioni non conoscibili sulla base dell’anamnesi tradizionale; sul piano terapeutico ha una valenza curativa in sé, favorisce un  approccio olistico e incoraggia verso terapie complementari, col risultato di poter essere una preziosa alleata nella costruzione di una Medicina Integrata. Se immaginiamo il paziente come un testo da interpretare, si comprende come le competenze narrative possano rendere medici migliori.

Gli obiettivi di un “training narrativo” – che si snoda attraverso tappe che comprendono tra le altre la cosiddetta autobiografia medica ed esercizi di scrittura creativa – sono i seguenti:
Imparare a seguire una trama narrativa
Saper adottare punti di vista multipli e talora anche contraddittori
Immaginare soluzioni
Decodificare immagini e metafore forniti dal paziente
Seguire il flusso temporale della storia clinica
Saper tollerare l’incertezza, pane quotidiano dell’attività clinica, e insegnare al paziente a fare altrettanto

La Medicina Narrativa consente di spostare l’attenzione dal corpo fisico al  corpo vissuto (Merlau-Ponty, v. sopra), attraverso l’esercizio complementare di empatia e exotopia: ovvero sapersi mettere nei panni dell’latro ma anche accettare l’altro proprio in quanto altro. Il percorso che sto cercando di disegnare consente il recupero di una dimensione autenticamente clinica, oltre l’attuale primato della Patologia [5] . Ne consegue una migliore comprensione dei nessi tra costituzione genetica, ambiente e stile di vita e, di più, una solida base teorico-clinica per fondare scientificamente la psicosomatica. Nasce da queste premesse un modo nuovo di fare medicina. La Narrative Based Medicine (NBN) si propone di integrare l’EBM affiancando all’impostazione statistico-protocollare di questa una raccolta di dati di tipo qualitativo, relativi al vissuto del paziente: tristezza, sentimento di solitudine, scoraggiamento. Laddove l’EBM aumenta la conoscenza e aiuta a comprendere la malattia, la NBM facilita la relazione e aiuta a comprendere il malato. “La medicina narrativa è emersa come nuova struttura per la medicina clinica e comprende le abilità testuali e interpretative nella pratica della medicina” (Charon, 2001: 1899). La raccolta dei dati e la relazione col paziente ne vengono enormemente accresciute; anche se bisogna osservare che soltanto una farmacologia che includa i dati soggettivi nella scelta terapeutica – tipica della medicina omeopatica – può completare le premesse della NBM. Compito del clinico, pertanto, è ordinare gerarchicamente segni e sintomi, avvalendosi di una logica operativa che si affranchi da una volontà meramente oggettivante per raggiungere una piena comprensione dell’essere umano sofferente. Per far ciò occorre mettere in atto una capacità di osservazione e di ascolto che sappia valutare appieno la dimensione soggettiva oltre che quella strettamente scientifica. Tale operazione pone al centro della scena la relazione terapeutica, che è una prassi sostenuta da una teoria adeguata.

Note
[1] Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine, JAMA, November 4, 1992, vol. 268, N° 17.

[2] Il nome deriva dall’epidemiologo inglese A. Cochrane (1909-1988), autore del fondamentale testo Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health service (1972).
[3] Willard Van Orman Quine  (1908-2000) è un filosofo e logicoamericano, fautore di una visione della filosofia della scienza caratterizzata da pragmatismo e relatività ontologica.
[4] Cavicchi, I.: Medicina della scelta e razionalità scientifico-matematica, lezione tenuta nell’ambito del VII Corso di Formazione in Bioetica dell’Istituto Italiano di Bioetica Campania dal titolo “Le forme del sapere medico. Riflessioni epistemologiche sulla Medicina” (2002).
[5]   Sui rapporti tra patologia e clinica si veda il mio Modelli Psicosomatici. Un approccio categoriale alla clinica (Milano, 2009); in particolare il Primo Capitolo, intitolato appunto “Dalla Patologia  alla Clinica”.


Bibliografia
Cavicchi, I.: “Pluralismo o Babele medica? Chi, come e che cosa scegliere per curarsi”, in AA. VV.: Medicina e multiculturalismo. Dilemmi epistemologici ed etici nelle politiche sanitarie, Apèiron, Bologna 2000.
Cavicchi, I.: La medicina della scelta, Bollati Boringhieri, Torino 2000.
Cavicchi, I.: Filosofia della pratica medica, Bollati Boringhieri, Torino 2002.
Cavicchi, I.: La clinica e la relazione, Bollati Boringhieri, Torino 2004.
Cavicchi, I.: Ripensare la medicina, Bollati Boringhieri, Torino 2004.
Charon, R.: Narrative Medicine: a model for empathy, reflecton, profession, and trust, in JAMA 286, 2001.
Charon, R.: Narrative medicine: honoring the stories of illness, Oxford University Press 2006.
Cochrane, A. L. (1972):  L’inflazione medica. Efficacia ed efficienza nella medicina, Feltrinelli, Milano 1978.
Evidence-based Medicine Working Group: Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine, in JAMA, 268:2420-5,1992.
Eysenck, H. J.: Handbook of abnormal psychology, Basic Books, New York 1971.
Federspil, G.: I fondamenti del metodo in medicina clinica e sperimentale,
Piccin Editore, Padova 1980.
Federspil, G.: Logica clinica. I principi del metodo in medicina,
McGraw-Hill, Milano 2004.
Jaspers, K.: Psicopatologia generale, (1913/1959), Il Pensiero Scientifico, Roma 1964.
Jaspers, K. (1986), Il medico nell'età della tecnica, Raffaello Cortina, Milano 1991.
Lain Entralgo, P.: Il medico e il paziente (1969), Il Saggiatore, Milano 1969.
Masini, V.: Medicina narrativa, comunicazione empatica e interazione dinamica nella relazione medico-paziente, Franco Angeli, Milano 2005.
Sackett, D. L. – Richardson, W. L. – Rosenberg, W. M. C. – Gray, J. A. M. – Haynes, R. B.:  Evidence-based medicine: what it is and what it isn't, in BMJ 1996, 312: 71-2.
Sackett, D. L. – Richardson, W. L. – Rosenberg, W. M. C.  – Haynes, R. B.: Evidence Based Medicine, Churchill Livingstone, Edinburgh 1997.
Turinese, L.: Il concetto di modello reattivo come strumento ermeneutico: oltre l’Omeopatia, in “Filosofia della medicina”, manifestolibri, Roma 2001.
Turinese, L.: Biotipologia. L’analisi del tipo nella pratica medica, Tecniche Nuove, Milano 2006.    
Turinese, L.: Modelli psicosomatici. Un approccio categoriale alla clinica, Elsevier-Masson, Milano 2009.      
                                  
Luigi Turinese


                                     "Comprendere con lo sguardo"- Foto di G. Tarantino

Articolo apparso su HIMED – Homeopathy and Integrated Medicine, giugno 2014, Volume 5, numero 1, pp. 26-28.